Monitoring długoterminowy - zalety, ograniczenia, wady
WYWIAD Z PROF. DARIUSZEM KOZŁOWSKIM
.....
Czym jest monitoring długoterminowy? Dlaczego niektórzy pacjenci muszą nosić holter EKG jedną dobę, a inni co najmniej kilka?
Standardowe badanie holterowskie obejmuje 24-godzinny zapis elektrokardiograficzny rytmu serca. Oznacza to, że jest w stanie wykryć zaburzenia przewodzenia, rytmu czy cechy niedokrwienia mięśnia sercowego podczas normalnej aktywności dobowej pacjenta. Badanie holterowskie wykonuje się celem poszukiwania patologii pracy serca i powiązania jej z objawami chorego. Chodzi o obiektywizację objawów i stwierdzenie czy u ich podłoża leżą zaburzenia pracy serca. Jeśli zdarzy się, że istnieje bezpośrednia korelacja objawów z zapisem holterowskim, to zapis 24 godzinny w zupełności wystarcza.
Natomiast u chorych, u których objawy występują sporadycznie w okresie tygodnia lub miesiąca, zalecany jest monitoring długoterminowy. Może być to badanie 48-godzinne, 72-godzinne lub nawet tygodniowe. W specjalistycznej przychodni kardiologicznej najczęściej oczekuje się uściślenia diagnozy w zakresie zaburzeń rytmu serca, które występują u chorego. Z punktu widzenia klinicznego, problemem jest częstość ich występowania. Dlatego monitoring długoterminowy jest dobrą alternatywą w takich sytuacjach.
Dlaczego tak ważne jest wykrycie u pacjenta zaburzeń, które występują bardzo rzadko?
Objawy, które opisuje chory mogą być łagodne, czyli takie, które nie wiążą się bezpośrednio z zagrożeniem życia, jednakże czasami pacjenci zgłaszają objawy, które doprowadzają do incydentów zasłabnięć, a nawet omdleń. Omdlenie to sytuacja, w której dochodzi do hipoperfuzji mózgu w wyniku nieprawidłowej pracy serca, a zatem relaksacji mięśni, oraz w konsekwencji nagłego upadku. Omdlenie charakteryzuje się tym, że powrót do pełnej świadomości jest samoistny i powinien następować w krótkim okresie czasu po omdleniu. Jeden z wielkich kardiologów prof. Sutton powiedział lapidarnie, że „jeśli chory upada i wstaje, to ma omdlenie, a jeśli nie wstaje, to ma nagły zgon sercowy”.
To jasno pokazuje, jak ważne jest przewidzenie takiego incydentu. Nawet jeśli objawy występują bardzo rzadko, to upoważnia nas do zastosowania wszelkich metod diagnostycznych, aby wyjaśnić przyczynę omdlenia. W kardiologii sportowej często zdarza się, że zawodnik upada i nie wstaje. Są to sytuacje, w której wysiłek fizyczny jest dodatkowym czynnikiem, który wpłynął na omdlenie. Dlatego warto jest badać się profilaktycznie i nie ignorować dolegliwości, nawet jeśli wydają się niegroźne.
Wielu lekarzy podkreśla, że tylko badanie 12-odprowadzeniowe pozwala na diagnostykę pacjenta. W jakich sytuacjach wystarcza sygnał z jednego odprowadzenia?
Jest to bardzo istotne pytanie, natomiast nie tylko badanie 12-odprowadzeniowe pozwala na diagnostykę zaburzeń rytmu pacjenta. Proszę pamiętać, że oryginalnie metoda holterowska opierała się na jednym, następnie dwóch odprowadzeniach, a w tej chwili standardowo monitorujemy trzy. Są one wystarczające, żeby ewentualnie zniwelować, oraz dobrze odróżnić artefakty zarówno mięśniowe, ale również pola magnetycznego, które wpływają na zapis badania. Dlatego dobrze jest mieć elektrodę odniesienia, która ułatwia zauważenie, czy powtarza się dana sytuacja, czy po prostu jest to artefakt odczytywany z jednej elektrody. Osobiście lubię korzystać z zapisu 12-odprowadzeniowego, ponieważ jest to zapis bardzo szczegółowy. Przede wszystkim jest przydatny wtedy, kiedy potrzebuję określić z jakiej jamy serca wychodzi arytmia oraz, z której części tej jamy (czy jest to arytmia jedno- czy wieloogniskowa), ponieważ to implikuje dalsze leczenie. Aby sygnał z jednego odprowadzenia był pomocny w diagnozie, niezbędnym jest, aby był on bardzo dobrej jakości. Urządzeniem służącym do monitoringu długoterminowego, które posiada jedno odprowadzenie jest wszczepialny rejestrator arytmii (ILR). Jest to dokładny zapis, ponieważ znajduje się pod skórą klatki piersiowej.
Co motywuje, a co zniechęca pacjentów do realizacji tak długiego badania jak kilkudziesięciodniowy monitoring EKG?
W przypadku motywacji odpowiedź jest bardzo prosta – zdiagnozowanie arytmii. Zdarza się bowiem, że pomimo wykonywania wielu badań holterowskich nie można znaleźć arytmii i powiązać jej z występującymi dolegliwościami. U pacjenta budzi się wówczas poczucie zagrażających objawów oraz niepokój o zdrowie, które jest fundamentalną częścią życia człowieka. Dlatego pacjenci decydują się na monitoring długoterminowy. Natomiast zniechęcają się, ponieważ sposób badania jest dla nich zbyt skomplikowany. Choćby wymienianie baterii, odklejające się elektrody oraz przeszkadzające kable sprawiają, że pacjent czuje się niekomfortowo, a w przypadku badania trwającego długo wygoda jest kluczowa.
Jak Profesor ocenia wsparcie sztucznej inteligencji w analizie sygnału EKG?
Z punktu widzenia naukowego pomoc sztucznej inteligencji wydaje się być narzędziem bardzo przydatnym i rewelacyjnym. Chciałbym jednak zaznaczyć, że opisy automatyczne w aparatach EKG budzą wiele wątpliwości oraz, zwłaszcza w patologii serca, są bardzo często nieprawidłowe. Przed wejściem do gabinetu u pacjentów wywołują lęk, i dopiero w gabinecie okazuje się, że to co aparat rozpoznał, jest nietrafne. Osobiście proponuję, aby nie było automatycznej interpretacji na zapisach EKG. Oczywiście sztuczna inteligencja ma za zadanie uczyć się i poszerzać swoje możliwości. W mojej opinii elektrokardiografia jest trudną dziedziną, ponieważ każdy pacjent ma swoje własne prądy elektryczne w sercu, które są zawsze odmienne. Być może w przyszłości będziemy mogli powiedzieć, że ta odmienność jest cechą charakterystyczną człowieka tak jak na przykład linie papilarne. Uczenie sztucznej inteligencji zaburzeń rytmu serca na pewno będzie wymagało więcej czasu i wielu zapisów. Musi ona nauczyć się odróżniać prawidłowości od patologii, oraz artefakty od własnych impulsów serca.
Gdyby Profesor miał pełnię zasobów do tego, aby rozwiązać jeden z problemów polskiej kardiologii, to jaki problem by pan wybrał?
Oprócz arytmologii zawsze bardzo się interesowałem omdleniami neurokardiogennymi i oczywiście kardiogennymi. Tak jak wcześniej powiedziałem utrata przytomności zawsze jest bardzo dramatycznym przeżyciem dla chorego oraz jego rodziny, ponieważ nie wiadomo jak ta sytuacja się rozwinie i jak uniknąć drugiego podobnego incydentu. W związku z tym, gdybym miał pełnię zasobów, chciałbym rozwiązać problem w diagnostyce omdleń, aby była szybka, sprawna i niepozostawiająca wątpliwości oraz niedopowiedzeń. Aby to było możliwe na izbach przyjęć trzeba by było zrobić specjalny pododdział omdleniowy w celu wdrożenia pilnej diagnostyki. W przypadku omdleń jest to bardzo złożony proces ze względu na występowanie problemów zarówno kardiologicznych, jak i neurologicznych oraz psychiatrycznych. W ten sposób można by było ograniczyć nawracające utraty przytomności, które niekiedy doprowadzają do nagłych zgonów. Podsumowując, największym problemem w przypadku omdleń jest trafna diagnoza i zapobieganie kolejnym incydentom. Dlatego niezmiernie ważny jest rozwój technologii, które pomogą w procesie skutecznego określenia przyczyn utraty przytomności.
Czy Profesor korzysta z rozwiązania CardioVest? Jaka jest jego największa zaleta oraz co by można było w nim poprawić?
Chcę zaznaczyć, że rozwiązanie mnie bardzo fascynuje, przez co mogę być nieobiektywny. Jest to kamizelka elektrokardiograficzna, która pozwala na długoterminowe monitorowanie pracy serca. Posiada ona wbudowane dwie elektrody, które całą swoją powierzchnią przylegają do skóry. W związku z tym, urządzenie dość dokładnie odczytuje sygnał. Uważam, że największą zaletą jest dbałość o komfort i wygodę pacjenta. Rozwiązanie nie wymaga okablowania czy elektrod, które jak już mówiłem, mają swoje wady. Jednakże należy zwrócić uwagę na problem, którym jest potliwość, ponieważ sprawia to, że odczyt jest słabszy po kilku dniach rejestracji. Oczywiście koszulki są wymieniane raz na tydzień. Natomiast wadą jest konieczność utylizacji koszulki po każdorazowym monitoringu.
Jako specjalista zmieniłbym liczbę elektrod. Uważam, że dwie elektrody to za mało. Gdyby było więcej elektrod, byłaby szansa na jeszcze lepszy odczyt, a przez to trafniejszą i szybszą diagnozę.
Na jednej z konferencji Profesor opisywał przykład pacjentki, u której dopiero pod koniec badania udało się zarejestrować epizod omdlenia. Czy mógłby Pan przybliżyć więcej informacji na ten temat?
Oprócz wykrywania migotania przedsionków szczególnie u osób po udarach mózgu, CardioVest sprawdza się w rejestracji tego, co się dzieje podczas omdlenia. Jest wiele pacjentów, którzy mają incydenty omdleń. Częstość występowania omdleń jest bardzo różna i im rzadziej występują, tym trudniej jest zdiagnozować ich przyczynę. W swojej pracy mam dwóch bardzo charakterystycznych pacjentów. Jeden z nich to mężczyzna w średnim wieku, któremu przez 10 lat wykonaliśmy niezliczone liczby badań holterowskich oraz innych badań kardiologicznych. U chorego omdlenie występowało mniej więcej raz na rok, więc bardzo trudno było znaleźć przyczynę. W tamtych czasach wdrożono metodę ILR, czyli podskórnego badania holterowskiego. Po dwóch miesiącach przyszedł uradowany i powiedział, że zemdlał. Znaleźliśmy przyczynę i całkowicie wyeliminowaliśmy omdlenia. Kolejnym przykładem jest młoda kobieta, u której omdlenie występowało raz na 2-3 miesiące. Standardowe badania holterowskie nie przynosiły efektów. Na szczęście już wtedy mieliśmy do dyspozycji CardioVest, dlatego diagnostyka trwała krócej. Pod koniec dwumiesięcznego monitoringu chora zemdlała. W zapisie z kamizelki znaleźliśmy źródło pochodzenia omdleń i zdecydowaliśmy się wszczepić stymulator serca, który zakończył problemy z omdleniami.
W jaki sposób przekonałby Pan innych lekarzy do badań z wykorzystaniem CardioVest?
Dla mnie odpowiedź jest bardzo prosta. CardioVest pozwala na długoterminowy monitoring. Jest przyjazny, ponieważ dzięki temu, że jest to kamizelka, nie odbiera nam komfortu codziennego życia. Najważniejszym jednak jest to, że daje nam informacje, aby postawić trafną diagnozę. Nie tylko w trudnych sytuacjach jakimi są omdlenia. Są również pacjenci, którzy mają objawy, a w monitoringu w czasie ich występowania tym okresie nie wykryto zaburzeń pracy serca. Wtedy możemy zdiagnozować, że objawy pacjentów są innego pochodzenia. Na przykład psychogennego. Bardzo istotnym zastosowaniem CardioVest jest sytuacja, w której objawy występują na tyle rzadko, że dobowe, dwudobowe czy nawet tygodniowe badanie holterowskie nie jest w stanie ich wykryć. Za pomocą kamizelki możemy monitorować pracę serca w okresie wielu tygodni. Jeśli jednak objawy występują raz czy dwa razy na rok, wtedy skuteczniejszym będzie podskórne badanie elektrokardiografczne.
Poznaj wszystkie funkcje CardioVest przechodząc na stronę produktową!