Dokumentacja medyczna w praktyce

Prowadzenie dokumentacji medycznej jest obowiązkiem każdej jednostki medycznej, zarówno tych o charakterze publicznym, jak i komercyjnym. Skrupulatnie uzupełniona dokumentacja ma kluczowe znaczenie w leczeniu pacjenta oraz może służyć jako wsparcie w przypadku (niekiedy nieuzasadnionych) skarg.

Cel prowadzenia dokumentacji medycznej należy rozpatrywać dwojako. Z jednej strony jest to działanie wspierające codzienną pracę personelu. Dokumentacja ma odzwierciedlać czynności, które wykonuje się w placówkach medycznych w ramach udzielanych świadczeń, takich jak konsultacje, zalecenia czy decyzje o dalszych etapach leczenia. Uzupełniane na bieżąco dane pomagają specjalistom zachować ciągłość leczenia, a także umożliwiają podniesienie jakości oferowanych usług w przyszłości. 

Z drugiej zaś strony prowadzenie dokumentacji medycznej służy realizacji prawa płynącego z obowiązku dokumentowania procesu udzielania świadczeń zdrowotnych oraz samych świadczeń medycznych. Podstawą prawną są w tej kwestii ustawa z dn. 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz wydane na jej podstawie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 9 listopada 2015 roku.

Charakterystyka dokumentacji w postaci papierowej

W przypadku dokumentacji prowadzonej w wersji papierowej należy pamiętać, by uzupełnić ją za każdym razem niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. W dokumentacji muszą pojawić się dane zarówno pacjenta, jak i lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych. A jeśli pacjent otrzymał skierowanie na wizytę od innej jednostki medycznej, należy uzupełnić dokumentację także o przyczynę skierowania oraz dane lekarza, który je wystawił. 

Warto w tym miejscu zaznaczyć również kilka istotnych faktów dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci papierowej, wynikających z rozporządzenia Ministra, tj.:

  • wpis powinien być czytelny i uporządkowany chronologicznie,
  • osoba sporządzająca adnotację w dokumentacji danego pacjenta winna jest opatrzyć ją swoim podpisem,
  • wpisów nie można usuwać z dokumentacji medycznej,
  • w przypadku błędnego zapisu, przy pomyłce należy zamieścić adnotację o przyczynie błędu wraz z datą i podpisem osoby dokonującej adnotacji,
  • wszelkie skreślenia powinny być odpowiednio opisane, podobnie jak w przypadku błędu.

Charakterystyka dokumentacji w postaci elektronicznej

Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej szczegółowo określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. To właśnie w nim znajdziemy wyszczególnione warunki, jakie powinien spełniać system teleinformatyczny przetwarzający dokumentację medyczną w danej placówce.

Wśród wszystkich wymienionych w rozporządzeniu wymagań funkcjonalności systemu warto wyróżnić:

  • zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą, a także zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych,
  • integralność treści dokumentacji i metadanych, tzn. zabezpieczenie przed wprowadzaniem zmian (wyjątek: zmiany wprowadzone z poszanowaniem ustalonych i udokumentowanych procedur),
  • identyfikacja osoby dokonującej wpisu oraz udzielającej świadczeń zdrowotnych wraz z dokumentowaniem dokonywanych przez nią zmian w dokumentacji i metadanych,
  • przyporządkowanie cech informacyjnych do odpowiednich rodzajów dokumentacji,
  • udostępnianie (w tym eksport w postaci elektronicznej) dokumentacji lub jej części określonej w rozporządzeniu w formacie, w którym jest ona przetwarzana (xml bądź pdf),
  • możliwość wydruku dokumentacji. 

Co ciekawe, jeżeli zaistnieje potrzeba, by do dokumentacji prowadzonej w sposób elektroniczny zostały dołączone dokumenty w formie papierowej, np. wyniki badań zrealizowane w innych jednostkach, należy odwzorować je cyfrowo i dopiero w tej wersji zamieścić w systemie informatycznym. 

Uporządkowana dokumentacja medyczna z pomocą Optimed NXT Cloud

Szukasz systemowego wsparcia idealnego dla Twojej poradni? Nasz Optimed NXT Cloud świetnie sprawdzi się w przychodniach i gabinetach lekarskich. To system klasy HIS (Hospital Information System), który dzięki zastosowaniu technologii chmurowej zapewnia szybki i wygodny dostęp do dokumentacji medycznej czy bieżących informacji o zasobach placówki. 

Przeczytaj także: Optimed NXT czy Optimed NXT Cloud? Sprawdź, który system sprawdzi się lepiej w Twojej placówce

Z Optimed NXT Cloud zarządzanie jednostką, rejestrowanie pacjentów oraz prowadzenie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM) staje się łatwe i przyjemne. Uzupełniaj dane za pomocą paru kliknięć, dodawaj skany papierowej dokumentacji medycznej jako załączniki i przechowuj całość bezpiecznie w chmurze. Możesz też rozszerzyć usługę o integracje z systemami: Znany Lekarz, Laboratorium, PZU lub Compensa.

Chcesz dowiedzieć się więcej o rozwiązaniu i poznać szczegółową ofertę? Skontaktuj się z naszym konsultantem lub pobierz cennik.

Skontaktuj się z ekspertem Comarch Healthcare

Zachęcamy do kontaktu w celu szczegółowego omówienia interesujących Państwa produktów i usług dla sektora medycznego.

Przejdź do formularza

Proszę czekać