Zarządzanie roszczeniami: Co kryje się pod tym pojęciem?

Najprościej rzecz ujmując, zarządzanie roszczeniami to kompleksowy proces, który firmy ubezpieczeniowe wykorzystują do obsługi formalnego wniosku klienta. Zaczyna się on w momencie pierwszego zgłoszenia szkody (First Notice of Loss, FNOL), a kończy dopiero wtedy, gdy sprawa zostanie zamknięta, w drodze wypłaty odszkodowania lub oddalenia roszczenia.

Dla ubezpieczyciela ten proces to coś więcej niż tylko konieczność administracyjna. To kluczowy element relacji z klientem, w którym firma musi wykazać swoją wiarygodność, skutecznie łącząc badanie zasadności szkody z dokładnym wyliczaniem kwot, jednocześnie dbając o bezpieczeństwo systemu i przestrzeganie surowych przepisów.

Warto wiedzieć: Skuteczny system musi być w pełni audytowalny. Każda decyzja powinna zostawiać ślad w rejestrze, aby zapewnić pełną zgodność z regulacjami takimi jak RODO w Europie czy lokalne prawo ubezpieczeniowe w USA.

Cykl życia szkody: Od zgłoszenia do przelewu

Nowoczesna likwidacja szkód to wieloetapowa podróż, podczas której technologia sprawnie wspiera człowieka. Zazwyczaj cały proces obejmuje pięć kroków:

• Zgłoszenie i selekcja: Wszystko zaczyna się od klienta, który raportuje zdarzenie przez aplikację, portal lub telefon. Chatboty oparte na AI potrafią od razu zebrać zdjęcia i dane, a system błyskawicznie sprawdza zakres ochrony i kieruje sprawę na odpowiedni tor: proste przypadki trafiają do automatycznej akceptacji, a te skomplikowane do dedykowanego likwidatora.
• Analiza i ocena: Na tym etapie likwidatorzy, wspierani przez algorytmy, oceniają zakres szkody i ustalają odpowiedzialność. W tle działają mechanizmy bezpieczeństwa, które automatycznie wykrywają wszelkie podejrzane wzorce, zanim proces ruszy dalej.
• Decyzja i rozliczenie: Po zakończeniu dochodzenia system oblicza kwotę do wypłaty, biorąc pod uwagę limity polisy i udziały własne. W razie potrzeby dochodzi do negocjacji, które kończą się ostatecznym zatwierdzeniem kwoty.
• Płatność i odzyskiwanie środków: Pieniądze trafiają do klienta lub serwisu naprawczego. Jeśli za szkodę odpowiada ktoś inny, ubezpieczyciel rozpoczyna proces subrogacji, by odzyskać wypłacone środki od sprawcy.

Dlaczego sprawna likwidacja to „być albo nie być” ubezpieczyciela?

Dobra strategia zarządzania roszczeniami uderza prosto w dwa najważniejsze parametry: wskaźnik mieszany (rentowność) oraz lojalność klientów (Net Promoter Score, NPS).

Aż 87% ubezpieczonych przyznaje, że to właśnie sprawność obsługi szkody jest dla nich najważniejszym powodem, by przedłużyć umowę ubezpieczenia. Przejrzysty proces zatrzymuje klienta przy firmie, podczas gdy chaos i opóźnienia skutecznie go zniechęcają. Co więcej, zarządzanie roszczeniami to główna obrona przed tzw. "claims leakage" – utratą pieniędzy w wyniku nadpłat lub nieefektywności procesowych. Automatyzacja rutynowych zadań pozwala obniżyć koszty operacyjne i uwalnia doświadczonych ekspertów, by mogli zająć się najtrudniejszymi przypadkami, gdzie niezbędna jest ludzka empatia i osąd.

Branżowe benchmarki i wskaźniki KPI

Aby zrozumieć skuteczność systemu zarządzania roszczeniami, konieczne jest ocenienie jego wydajności w porównaniu ze standardami branżowymi. Wdrożenie nowoczesnych rozwiązań, takich jak te od Comarch, realnie przesuwa granice wydajności.

McKinsey wskazuje, że automatyzacja może skrócić czas obsługi o połowę, a o 30% zredukować koszty poprawek ręcznych błędów. Potwierdzają to ubezpieczyciele korzystający z nowoczesnej infrastruktury Comarch, którzy zgłaszają zdolność obsługi większej liczby polis na pracownika. Widać tutaj siłę transformacji cyfrowej.

Walka z nadużyciem ubezpieczeniowym

Wyłudzanie świadczeń to jedno z głównych wyzwań branży likwidacji szkód. Klasyczne metody wykrywania nadużyć to oznaczanie tzw. red flagów, czyli wszelkich sygnałów ostrzegawczych i przesłanek do weryfikacji. Jest to z reguły czynność niezwykle żmudna i łatwo tu o nieuwagę. Nowoczesne, automatyczne systemy wspomagane przez sztuczną inteligencję pozwalają na sprawne wykrycie oszustw jeszcze zanim nastąpi wypłata odszkodowania. Korzystają przy tym z trzech zaawansowanych warstw ochrony.

1. Analiza metadanych i rozpoznawanie obrazów: Zaawansowane algorytmy sztucznej inteligencji analizują metadane, aby zweryfikować, czy przesłane w zgłoszeniu zdjęcia np. uszkodzonego zderzaka nie zostały zrobione wiele miesięcy temu lub pobrane z internetu. Potrafią nawet wykryć, czy obraz został zmodyfikowany przy pomocy programów graficznych, takich jak Photoshop.
2. Analiza powiązań w danych (sieci powiązań): Grupy przestępcze często składają wiele małych roszczeń u różnych ubezpieczycieli. Systemy potrafią połączyć odpowiednie kropki rozproszone w zebranych danych (np. ten sam adres IP, numer telefonu czy lekarz sporządzający raporty medyczne), odkryć sieci powiązań i odpowiednio je oflagować.
3. Biometria behawioralna: Oszuści zachowują się inaczej niż zwykli klienci. Jeśli dane są wprowadzane w polu formularza z nienaturalną szybkością, albo wklejane, system od razu oznacza to jako potencjalny atak bota lub skryptu, co uruchamia ręczną weryfikację.

Warto wiedzieć: Straty branży ubezpieczeniowej w Stanach Zjednoczonych związane z różnego rodzaju nadużyciami wynoszą ponad 300 miliardów dolarów rocznie. Wykrywanie tego typu praktyk za pomocą algorytmów stało się nieodłącznym sposobem ochrony przed wyłudzeniami.

Jak to wygląda w praktyce?

Wdrożenie nowoczesnych technologii w zarządzaniu roszczeniami daje konkretne efekty. Poniżej prezentujemy dwa przykłady zmian w procesach operacyjnych, które zostały zrealizowane przy użyciu technologii Comarch.

Allianz: Efektywność w dużej skali

Allianz stanął przed wyzwaniem związanym z obsługą dużej ilości danych reasekuracyjnych i transakcji rozliczeniowych, co obciążało zespoły pracujące manualnie. Dzięki oprogramowaniu od Comarch, firma uzyskała wysoką skalowalność. Obecnie system jest w stanie przetworzyć około pół miliona rekordów w dwa dni robocze, co zapobiega paraliżowi działu likwidacji szkód podczas nagłych wzrostów wolumenu danych, np. w przypadku wystąpienia klęsk żywiołowych.

Czytaj więcej: Moduł finansowo-księgowy Comarch Nonlife Insurance w TUiR Allianz Polska S.A.

elipsLife (część Swiss Life): Od systemów legacy do pozycji lidera

Firma elipsLife musiała wymienić swoje przestarzałe systemy informatyczne (legacy) w Holandii, które utrudniały obsługę klienta i zwiększały koszty operacyjne. Poprzez migrację na wspólną platformę Comarch dla ubezpieczeń na życie i obsługi roszczeń (Life Insurance and Claims), firma zintegrowała swoje rozproszone działania (tzw. silosy) w jeden spójny ekosystem skupiony na potrzebach klienta.

To uprościło proces zarządzania szkodami, umożliwiając szybsze i bardziej precyzyjne reagowanie na potrzeby ubezpieczonych, co bezpośrednio wzmocniło pozycję konkurencyjną firmy na rynku Beneluksu.

Czytaj więcej: Od systemów legacy do pozycji lidera: Strategiczna modernizacja platformy elipsLife

Co cechuje skuteczny system do obsługi roszczeń?

Przy ocenie systemów do obsługi roszczeń ubezpieczeniowych, firmy powinny wybierać rozwiązania podkreślające ich rolę lidera cyfrowego. Comarch Insurance Claims to kompleksowe narzędzie do gromadzenia danych i skutecznego zarządzania całym cyklem życia roszczenia.

Comarch Insurance Claims oferuje w pełni konfigurowalne procesy (workflows). Pozwalają one pracownikom nietechnicznym na natychmiastową aktualizację zasad biznesowych. Dzięki temu firma może błyskawicznie reagować na nowe regulacje prawne czy nowe metody oszustw. Otwarty interfejs API zapewnia z kolei bezproblemową integrację. System do zarządzania roszczeniami łączy się w czasie rzeczywistym z bazami polis i rozliczeń oraz z dostawcami danych zewnętrznych, np. serwisami pogodowymi.

Wybierając rozwiązanie takie jak Comarch Insurance Claims, ubezpieczyciele zmieniają swój model działania. Przestają być jedynie podmiotem wypłacającym odszkodowania, a stają się dla klienta prawdziwym partnerem. Gwarantują bezpieczeństwo, szybkość i wsparcie oparte na zaufaniu – dokładnie wtedy, gdy jest ono najbardziej potrzebne.